First Name Hanya boleh diisi alphabet A sampai Z Kolom First Name tidak boleh kosong

Last Name Hanya boleh diisi alphabet A sampai Z Kolom Last Name tidak boleh kosong

Email address Format email yang anda masukkan tidak sesuai Kolom Email tidak boleh kosong

Phone Number Format nomor telepon yang anda masukkan tidak sesuai Kolom Phone Number tidak boleh kosong Kolom Phone Number harus memiliki minimal 8 digit

Username Username yang anda input sudah ada di database Kolom Username tidak boleh kosong Kolom Username harus memiliki minimal 5 digit

Password Kolom Password tidak boleh kosong Kolom Password harus memiliki minimal 5 digit

Jenis Kelamin Pria Wanita

Alamat

Provinsi ---------------------------- Pilih Provinsi ---------------------- AcehSumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauDki JakartaJawa BaratJawa TengahDi YogyakartaJawa TimurBantenBaliNusa Tenggara BaratNusa Tenggara TimurKalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontaloSulawesi BaratMalukuMaluku UtaraPapua BaratPapua

Kota / Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan